聯絡人資料

受助人資料

受助人行動能力

出行目的 - 服務按機構資源分配，醫務需要為優先安排類別

服務地點環境評估 - 請盡量提供樓梯尺吋

梯級尺吋

層轉角位尺吋

為了讓雙方安全使用服務，以下條款請務必細讀；

1. 本機構保留預先評估服務地點的權利，以確定是否適宜提供服務。

2. 本機構擁有決定和安排服務時間的權利，並將根據優先順序安排受助人的服務時間。

3. 本機構的職員或義工將根據當日的實際環境進行評估，判斷服務是否可行或是否應該繼續，並有權在不承擔額外責任的情況下終止服務。

4. 本機構將遵循政府的天氣指引，若服務當日遇到下雨或惡劣天氣，服務將被取消。

5. 本機構保留提供服務與否的最終決定權。

6. 機構採取一切可行合理的步驟，確保所收集及保存的表單個人資料只作內部傳閱以作評估用途

7. 受助人同意，在任何情況和爭議下，本機構無需承擔額外責任。

8. 受助人同意，此表格僅用於評估服務的可行性，並不表示本機構已確認接受服務預約。

表單一經提交，即代表同意以上條款！